施設や病院等に入っている方は下記の記入をお願いいたします。
施設名又は病院名
所在地
入所又は入院時期から入院・入所している。
(該当する項目全てにチェックをつけてください。)
現在治療中の病気・特記事項等
既に申し込んでいる他の施設名
今後申し込む予定の施設名
日
(現在介護をしている上で困っていること等)
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